Beschrijving
✅✅ Stap 1
Verklaring van klant – Sleeuwits Ink and More:
Ik verklaar hierbij:
- Dat ik de mogelijke risico’s en complicaties begrijp die gepaard gaan met het laten uitvoeren van een tatoeage, pigmentatie, piercing, laserbehandeling of tandenbleekbehandeling.
- Dat ik op dit moment niet onder invloed ben van alcohol, drugs of andere middelen die mijn bewustzijn, vrije wil of oordeelsvermogen beïnvloeden.
- Dat ik volledig op de hoogte ben van de nazorginstructies en weet welke handelingen en voorzorgsmaatregelen ik moet nemen.
- Dat ik deze instructies zorgvuldig zal opvolgen.
- Dat ik toestemming verleen aan Sleeuwits Ink and More om de behandeling uit te voeren.
- Dat ik ermee akkoord ga dat dit toestemmingsformulier wordt bewaard in mijn klantendossier.
- Laat geen tatoeage, pigmentatie, piercing zetten of laserbehandeling doen als:
- Je zwanger bent of borstvoeding geeft.
- Je onder invloed bent van alcohol of drugs.
- Het gebied een moedervlek of litteken bevat na het verwijderen van een melanoom.
- Dat alle door mij verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld.
Huidgerelateerd:
Beantwoord eerlijk en vul in het onderstaande opmerkingenveld “Ik lijd wel of niet aan enige vorm van” aan wat van toepassing is. De volgende aandoeningen of situaties kunnen een verhoogd risico op complicaties geven bij een tatoeage-, pigmentatie-, piercing-, laser- of tandenbleekbehandeling:
(A) Huidinfecties – ongeacht locatie of soort (zoals steenpuisten, wondroos, herpes, eczeemuitbraak).
(B) Allergieën – bijvoorbeeld voor latex, metaal, conserveermiddelen, pigmenten of verdoving.
Meld ook als u ooit een reactie had op verdoving bij de tandarts.
(C) Beschadigde of abnormale huid – inclusief moedervlekken, wratten of onbekende huidafwijkingen.
(D) Actieve huidziekten – zoals eczeem, psoriasis, acne of dermatitis.
(E) Littekens, plastische chirurgie of radiotherapie – huid die een operatie, bestraling of littekenvorming (ook keloïden) heeft doorgemaakt.
(F) Eerder getatoeëerde huid die nog niet volledig genezen is (minimaal 6 weken na de laatste sessie).
(G) Recent gelaserde of verwijderde tatoeages waarvan de huid nog niet volledig hersteld is.
(H) Zonverbrande of geïrriteerde huid op het te behandelen gebied.
Algemene gezondheidsaandoeningen
(I) Hemofilie of andere bloedstollingsstoornissen.
(J) Epilepsie, hart- of vaatziekten (zoals pacemaker of hartritmestoornissen).
(K) Bekende allergieën (bijv. latex, conserveermiddelen of verdoving bij tandarts).
(L) Diabetes mellitus (kan wondgenezing vertragen).
(M) Auto-immuunziekten (zoals lupus, reuma, MS).
(N) Gebruik van immunosuppressiva of andere medicatie die het immuunsysteem verzwakt (zoals prednison, methotrexaat).
(O) Sarcoïdose (kan pigmentreacties of granulomen veroorzaken).
(P) Koorts, infectie of verkoudheid op het moment van behandeling.
(Q) Bloedarmoede of slechte wondgenezing.
(R) Zwangerschap of borstvoeding.
(S) Recent antibioticagebruik, vooral bij huidinfecties.
(T) Huidkanker of verdenking op melanoom in of nabij het te behandelen gebied.
Aanvullende controlevragen (voor laser)
(U) Gebruikt u lichtgevoelige medicatie (bijv. doxycycline, isotretinoïne, antidepressiva)?
(V) Heeft u in de afgelopen 6 maanden een chemische peeling, micro-needling of andere huidbehandeling gehad?
(W) Draagt u piercings, implantaten of een pacemaker in of nabij het te behandelen gebied?
(X) Heeft u ooit abnormale littekenvorming (keloïd) gehad na wondjes of operaties?
Belangrijk:
Indien één of meer punten op u van toepassing zijn, kan de behandeling worden uitgesteld of aangepast. Uw veiligheid en gezondheid staan altijd voorop. Bespreek twijfelgevallen vooraf met uw behandelaar of huisarts.
Risico’s van een tatoeage, pigmentatie, piercing of laserbehandeling:
Lees de volgende informatie goed door. Twijfel je of je geschikt bent voor deze behandeling? Meld dit dan vóór de behandeling aan je specialist.
Behandelingen bij Sleeuwits Ink and More worden met uiterste zorg uitgevoerd, maar er zijn altijd risico’s verbonden, zoals:
- Pijn, roodheid of zwelling tijdens of na de behandeling.
- Infectie of allergische reactie (raadpleeg arts bij verergering).
- Littekenvorming of kleurverandering van de huid.
- Onvolledige verwijdering van pigment bij laserbehandelingen.
- Tijdelijke gevoeligheid of irritatie bij tanden bleken.
- Bij twijfel over uw gezondheid of geschiktheid: stel de behandeling uit en raadpleeg een arts.
Cosmetisch gebruik en aansprakelijkheid
- Alle behandelingen bij Sleeuwits Ink and More zijn uitsluitend cosmetisch en niet-medisch van aard. Zij vervangen geen geneeskundige of dermatologische behandeling.
- Resultaten kunnen variëren per persoon. De aansprakelijkheid is beperkt tot het factuurbedrag of het verzekerde bedrag, indirecte schade is uitgesloten.
- Het resultaat van de behandeling kan per persoon verschillen en wordt niet gegarandeerd.
- De cliënt is zelf verantwoordelijk voor het naleven van de nazorginstructies zoals verstrekt door Sleeuwits Ink and More.
- Eventuele klachten of complicaties dienen binnen 7 dagen na de behandeling schriftelijk te worden gemeld.
- Sleeuwits Ink and More werkt conform GGD-hygiënerichtlijnen en gebruikt uitsluitend goedgekeurde apparatuur en materialen.
- De aansprakelijkheid van Sleeuwits Ink and More is in alle gevallen beperkt tot: het factuurbedrag van de behandeling, of het bedrag dat de aansprakelijkheidsverzekering daadwerkelijk uitkeert,
afhankelijk van welk bedrag lager is.
✅✅ Stap 2
Vertegenwoordiger (Ouder/Verzorger) – Voor jongeren onder de 16 jaar:
Ben je jonger dan 16 jaar? Dan is schriftelijke toestemming van een ouder of wettelijke vertegenwoordiger verplicht.
Vul de gegevens in van de ouder/verzorger die toestemming geeft voor het zetten van de tatoeage, pigmentatie, piercing of laserbehandeling. Belangrijk: zonder deze ondertekening mag de behandeling niet worden uitgevoerd.
📩 Door dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen, verklaart de ouder/verzorger:
- Akkoord te gaan met het zetten van de tatoeage, pigmentatie, piercing of laserbehandeling.
- Op de hoogte te zijn van de risico’s en voorwaarden.
- De nazorginstructies te hebben ontvangen en begrepen.
Verklaring van de specialist – Sleeuwits Ink and More:
- Ik verklaar dat de behandeling wordt uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden, met steriele instrumenten, veilige technieken (en conform de richtlijnen van NEN-EN 17169) en de geldende Nederlandse wet- en regelgeving.
- Ik bevestig dat de cliënt een kopie van dit ondertekende toestemmingsformulier heeft ontvangen, met daarbij het advies om deze informatie goed te bewaren.
✅✅ Stap 3
Bijzonderheden of gezondheidsinformatie:
Geef deze aan zodat we hier rekening mee kunnen houden!